ウェイティングリスト（編入・転入待機者）登録GKA Waiting List Registration Form

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A : 編入・転入希望者についてPersonal Information

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児童生徒氏名Student's Name

ふりがな

アルファベット

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性別Sex

男性　Male女性　Female

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生年月日Date of Birth（Y/M/D）

20//

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国籍Nationality

日本　Japanese日本以外　Non-Japanese

国名　Country　

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現在の学年Current Grade

小1　G 1小2　G 2小3　G 3小4　G 4小5　G 5小6　G 6中1　G 7中2　G 8中3　G 9高1　G 10高2　G 11

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転入を希望する学年Desired Grade

小1　G 1小2　G 2小3　G 3小4　G 4小5　G 5小6　G 6中1　G 7中2　G 8中3　G 9高1　G 10高2　G 11

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保護者氏名Parent's Name

ふりがな

アルファベット

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職業Occupation

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住所Address

郵便番号Postal Code

都道府県Prefecture

市区町村City

町域番地Neighborhood block and Number

建物名～部屋番号Name of Apartment

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電話番号Phone

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メールアドレスE-mail Address

帰国日（該当される方のみ）Expected Date of Return to Japan

20年 /月 /日（Y/M/D）

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海外生活の有無Has your child lived overseas?

有　Yes無　No

B：海外生活経験についてOverseas Experience

※海外生活が無い方はCへお進みください
If your child has no experience abroad, please proceed to Section C.

在留国名Country where your child stayed

在留期間How long did he / she live there ?

Year 20年　Month月 から

Year 20年　Month月 まで

在留時の年齢How old was he / she then ?

才　Yearsヶ月　Months　から

才　Yearsヶ月　Months　まで

現地の学校名Name of school your child attended

教育言語Language of instruction

日本　Japanese英語　Englishその他　Others

在籍期間Duration of enrollment

Year 20年　Month月 から

Year 20年　Month月 まで

C：言語についてLanguage Experience

当てはまるものに チェックを付けてください。(複数回答可)
Please check all that apply.

日本語が母国語レベルである。　Is Japanese your child's first language ?

英語が母国語レベルである。　Is English your child's first language ?

日本語または英語以外での言語の習得経験がある。　Has your child acquired any other language?

• 言語名Please specify

自宅では日本語が母国語の家族と日本語で生活をしている。　Does he/she live with a native speaker of Japanese at home?

自宅では英語が母国語の家族と英語で生活をしている。　Does he/she live with a native speaker of English at home?

日常において日本語での会話には不自由がない。　Does he/she have a good command of Japanese?

日常英会話には不自由しない。　Does he/she have a good command of English?

インターナショナルスクールで学習経験が有る。　Has he/she attended an international school or an immersion education school?

• 学校名School Name

• 期間Period

  Year 20年　Month月 から
  Year 20年　Month月 まで

• 年齢Age

  才　Yearsヶ月　Months　から
  才　Yearsヶ月　Months　まで

英語学校での学習経験が有る。　Has he/she attended an English language program?

• 学校名School Name

• 期間Period

  Year 20年　Month月 から
  Year 20年　Month月 まで

• 年齢Age

  才　Yearsヶ月　Months　から
  才　Yearsヶ月　Months　まで

D：当校への編入ご希望の理由、その他お伺いしておくべき点がございましたらご記入下さい。Provide the reason for your child applying for GKA?

E:本校をどの様に知りましたか？（複数回答可）How did you get to know about GKA?（Please check all that apply.）

新聞　Newspaper

雑誌　Magazine

TV　TV program

知人から　From your friend

その他　Others

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